Ecoendoscopia

L’ecoendoscopia è un esame diagnostico, della durata variabile da 15 a 30 minuti, effettuato con una sonda flessibile (ecoendoscopio) simile a quella utilizzata per la gastroscopia o per la rettoscopia. Tale esame serve ad effettuare una ecografia ad alta risoluzione della parete del tubo digerente (esofago, stomaco, duodeno, retto) o delle strutture a questo vicine (pancreas, vie biliari, ecc). Il rischio maggiore è la perforazione ed è pari a quello di una EGDS standard (0.03%) con una mortalità dello 0,02%.
L’ecoendoscopia con FNA (agoaspirazione/agobiopsia) è il prelievo di una piccola quantità di materiale (tessuto di un organo o liquido di una cisti) effettuato sotto guida ecografica durante un esame ecoendoscopico. I dati citologici e biochimici forniti da questa metodica consentono di ottenere importanti informazioni aggiuntive a quelle fornite dalle tecniche di diagnosi per immagini (ecografia, TAC, risonanza magnetica).
Le complicanze maggiori di questa metodica sono: Emorragie intraluminale (riportate in letteratura con una incidenza del 4%, che nella stragrande maggioranza dei casi si arrestano spontaneamente); ed extraluminale (l’incidenza di questa complicanza è riportata intorno all’1,3%). Pancreatite acuta (il rischio è compreso fra lo 0.4% ed il 2% e si tratta generalmente di eventi di entità lieve gestibili con terapia medica ). Complicanze infettive (sono riportate in corso di EUS-FNA di lesioni cistiche del pancreas, di linfonodi peri-rettali e nei pazienti immunodepressi); Il rischio di complicanze infettive clinicamente rilevanti (sia batteriche che fungine) risulta molto elevato per le cisti mediastiniche). Il rischio di seeding (inseminamento di cellule tumorali lungo il percorso dell’ago) secondario all’EUS-FNA, riportato in casistiche di lesioni neoplastiche del pancreas, è intorno al 2%. Peritonite biliare (Sono stati riportati rari casi di peritonite in corso di EUS-FNA di masse solide del pancreas).
L’ecoendoscopia terapeutica consiste nell’effettuare particolari interventi sotto guida ecoendoscopica quali: Blocco o neurolisi del plesso celiaco; Drenaggio biliare EUS-guidato e drenaggio pseudocisti
L’ecoendoscopica operativa (con FNA e terapeutico) mostra una percentuale di successo sia tecnico che clinico elevata. Tuttavia il tasso di complicanze riportato non è trascurabile, variando dal 5% al 27%. I tipi di complicanze sono: laghi biliari, pneumo-peritoneo, raccolte ascessuali, emorragia, colangite, pancreatite.
Al fine di ridurre al minimo tali rischi è necessario che il paziente comunichi al personale se è affetto da alterazioni della coagulazione del sangue, se assume farmaci per fluidificare il sangue (es. aspirina, ticlopidina, coumadin), se è stato sottoposto ad interventi chirurgici (soprattutto gastrointestinali o cardiaci) o se è affetto da malattie cardiache o se ritiene di essere in stato di  gravidanza; le complicanze maggiori in una piccola percentuale di casi possono richiedere un intervento chirurgico.
Le procedure vengono eseguite con il paziente sdraiato sul fianco sinistro. Al paziente viene effettuata generalmente una sedo-analgesia con somministrazione  endovenosa di farmaci tranquillanti e anestetici. Gravi effetti collaterali legati all’uso di tali farmaci sono rari, e generalmente si manifestano in soggetti predisposti: è quindi fondamentale che il paziente comunichi al personale l’esistenza di allergie nei confronti di qualsiasi farmaco. Durante l’esame verranno monitorizzati i parametri vitali del paziente (frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno) e potrà essere somministrato ossigeno.
Terminato l’esame, il paziente verrà tenuto in osservazione per un periodo variabile. Per il resto della giornata il paziente non dovrà effettuare attività che richiedano concentrazione come guidare l’auto o firmare documenti importanti.

Principali indicazioni alla EUS

Dal 1980, anno in cui il primo strumento fu ideato e costruito, la pubblicazione di centinaia di lavori scientifici ha dimostrato l’accuratezza, il favorevole impatto clinico e la sicurezza di questa metodica. 

Le principali indicazioni ad eseguire l’EUS sono:

  • stadiazione locoregionale delle neoplasie del tubo digerente  (carcinoma esofageo, carcinoma e linfoma gastrico, carcinoma rettale). Dalla precisa stadiazione di queste neoplasie dipendono sia la prognosi, sia le scelte terapeutiche.
    Dopo aver escluso la presenza di metastasi a distanza (M del TNM) l’effettuazione dell’EUS consente un’accurata valutazione dell’infiltrazione parietale della neoplasia (T del TNM), non ottenibile con le altre metodiche oggi disponibili.
    La visualizzazione delle strutture che circondano il tubo digerente permette inoltre di sospettare la presenza di metastasi ai linfonodi locoregionali (N del TNM) e di effettuare su questi un prelievo citologico di conferma (FNA).
    Tale valutazione può rivelarsi utile anche per la verifica del down-staging dopo terapia neoadiuvante.
    L’affinamento della stadiazione delle neoplasie digestive consente di indirizzare ogni paziente alla terapia più appropriata, sia essa endoscopica, chirurgica, oncologica o palliativa; questo si traduce nell’esecuzione di interventi chirurgici solo nei pazienti operabili (minimizzando le toraco/laparotomie esplorative, per presenza di neoplasie troppo estese per ottenere una resezione radicale), riservando invece le cure palliative o oncologiche ai casi più avanzati.
  • diagnosi differenziale delle lesioni sottoepiteliali del tubo digerente.
    In base all’aspetto ecografico ed allo strato parietale di origine è possibile presumere il tipo di formazione in esame (leiomioma, tumore stromale, tumore neuroendocrino, lipoma, pancreas ectopico, cisti, varice); nei casi dubbi la valutazione del segnale Doppler e l’esecuzione della FNA consente di ottenere una più accurata diagnosi differenziale.
  • diagnosi differenziale delle lesioni solide pancreatiche (carcinoma, pancreatite cronica focale, tumore neuroendocrino, linfoma, metastasi) mediante valutazione ecografica e conferma citologica; stadiazione locoregionale (dopo aver escluso metastasi a distanza) nel caso di tumori maligni, per intraprendere una scelta tra chirurgia e palliazione.
  • diagnosi differenziale delle lesioni cistiche pancreatiche (cistoadenoma sieroso, cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma, tumore mucinoso papillare intraduttale, tumori neuroendocrini o metastasi con componente liquida, pseudocisti) mediante valutazione ecografica, citologica e biochimica; successiva valutazione delle indicazioni alla terapia chirurgica, endoscopica (drenaggio di pseudocisti) o al solo follow up.
  • ricerca delle precoci alterazioni associate alla pancreatite cronica
  • ricerca di calcoli nel coledoco anche di piccole dimensioni, soprattutto nel caso in cui, alla luce del quadro clinico, laboratoristico ed ecografico trans-addominale, la probabilità di tale patologia risulti non sufficientemente alta da giustificare l’immediata esecuzione di una ERCP (da effettuare solo con finalità terapeutiche).
  • diagnosi e stadiazione locoregionale delle neoplasie della via biliare extraepatica con possibilità di effettuare una FNA di conferma, soprattutto dopo brushing transpapillare non diagnostico.
  • stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule. La visualizzazione e la possibilità di effettuare la FNA di linfonodi mediastinici (anche in stazioni non raggiungibili mediante broscoscopia) sta rendendo l’EUS uno strumento irrinunciabile per stabilire le decisioni terapeutiche da intraprendere, anche dopo radio-chemioterapia neoadiuvante. Il facile approccio al mediastino rende indicata l’EUS e la FNA anche nello studio delle linfoadenopatie di altra natura (TBC, sarcoidosi, linfoma di Hodgkin).
  • ecoendoscopia operativa: drenaggio di pseudocisti pancreatiche (procedura più facile e sicura rispetto a quella eseguita alla cieca) e blocco/neurolisi del plesso celiaco (per il dolore da pancreatite cronica e da carcinoma pancreatico). 

 

Controindicazioni

In caso di perforazione di un viscere, sospetta o diagnosticata
In caso di infarto del miocardio in atto
In caso di aneurisma di aorta toracica clinicamente manifesto
In caso di grave insufficienza respiratoria
In caso di ipovolemia fino alla stabilizzazione emodinamica
In caso di sublussazione atlanto-assiale
In caso di convulsioni
In caso di diverticolo di Zenker
Stomaco operato