Insegnamento ed apprendimento della Ecoendoscopia

Dottor De Luca Leonardo

dr. Leonardo De Luca Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale dei Pellegrini ASL Napoli 1

L’ecoendoscopia (EUS) è attualmente considerata la più difficoltosa di tutte le tecniche diagnostiche in endoscopia digestiva. L’apprendimento dell’EUS è rivolto, soprattutto, a medici con ampia esperienza in endoscopia e che abbiano conoscenza dei principi basilari dell’ecografia.
L’esperienza endoscopica è indispensabile per potersi ben orientare durante l’esplorazione dei visceri e per poter effettuare tutte le manovre necessarie senza causare danni. Altrettanto indispensabile è avere delle conoscenze di base ecografiche per la valutazione con ultrasuoni delle strutture anatomiche e delle lesioni.

L’EUS è una metodica relativamente giovane. Gli ampi utilizzi nella pratica clinica diagnostica ed operativa del pancreas, delle vie biliari, del mediastino, della pelvi e della parete dei visceri esplorabili, ne rendono complesso l’apprendimento.

La metodica si avvale di tre tipi di strumenti: ecoendoscopi a scansione radiale sia meccanica sia elettronica con scansioni perpendicolari all’asse dell’ecoendoscopio; strumenti a scansione lineare, con sonda ecografica settoriale parallela all’asse dell’ecoendoscopio, in grado di seguire il percorso di aghi ed altri accessori nel campo ecografico; minisonde che vengono introdotte nel canale operativo dei comuni endoscopi per valutare lesioni di parete o per attraversare stenosi o fare scansioni ecografiche direttamente nei dotti biliare e pancreatico.  

L’utilità clinica dell’EUS è direttamente proporzionale alla pratica, all’abilità e all’esperienza dell’ecoendoscopista. Per ottenere un’adeguata competenza in tutti i campi dell’EUS, l’ASGE raccomanda un minimo di 150 esami effettuaticon un supervisore, di cui 75 eseguiti su pazienti con malattie epatobiliari e 50 agoaspirati (FNA). Numerosi studi hanno confermato l’importanza della curva di apprendimento nel miglioramento dell’accuratezza diagnostica dell’EUS. La curva è considerata sovrapponibile a quella dell’ERCP: in un periodo di 8 anni, l’accuratezza della stadiazione EUS del carcinoma esofageo è significativamente migliorata per la stadiazione T (dal 64% al 90%), mentre non vi è stato un miglioramento per la stadiazione N, cosa peraltro spiegabile perché per i linfonodi il problema è intrinseco ai limiti della sola morfologia e meno legato a fattori di abilità ed esperienza tecnica. L’accuratezza diagnostica del FNA delle masse pancreatiche è influenzata sia dalla pratica clinica che da un adeguato training formativo; infatti, dopo due mesi di training formativo l’accuratezza del FNA nelle patologie pancreatico-biliari passa dal 33 al 91%.

Per quanto riguarda l’apprendimento della metodica, in Italia sono stati attivati alcuni master universitari di secondo livello con lezioni teorico-pratiche,miranti al perfezionamento dell’EUS. Un corso nazionale di ecoendoscopia aperto anche agli infermieri dedicati alla metodica è stato svolto dalla SIED e dall’IEC nel 2008. Inoltre vi sono vari centri che accettano la frequenza di medici e/o infermieri osservatori per brevi periodi (1-4 settimane).

In occasione del II congresso europeo EGEUS, tenutosi a Torino nel settembre 2007, presieduto dal dr. De Angelis, fu formulato un questionario sulla formazione ed attività lavorativa dell’ecoendoscopista, cui hanno risposto 60 medici provenienti da tutta Italia. Il 96% di loro eseguiva anche procedure operative endoscopiche, il 54% eseguiva ERCP ed il 50% ecografie transaddominali. La strumentazione più utilizzata, secondo il questionario succitato, è stata l’ecoendoscopio radiale (81%) seguito dal lineare (76%) e dalle minisonde (43%). Tra i medici che hanno risposto al questionario il 75% (45/60) eseguiva agoaspirati e, di questi, il 62% effettua meno di 5 FNA al mese. In Italia, il 93% degli ecoendoscopisti lavora in Ospedale e solo il 7% presso le Università.

Sebbene l’apprendimento e la formazione in campo ecoendoscopico siano ancora oggetto di dibattito, è stata confermata l’utilità di un periodo formativo di almeno 6 mesi in un centro dedicato che esegua almeno 300 procedure ecoendoscopiche l’anno. Il miglioramento dell’apprendimento richiede insegnamenti teorici e pratici, con l’osservazione dal vivo e la partecipazione attiva in procedure sull’uomo con un supervisore esperto. L’apprendimento può iniziare con modelli di simulazione dal vivo su suini o simulazioni al computer come avviene in altri paesi europei.

L’impatto sulla pratica clinica dell’EUS nell’immediato futuro dipende da alcune questioni non ancora risolte: nelle scuole di specializzazione non è previsto l’apprendimento dell’EUS; in Italia come negli Usa, in Giappone ed in molti paesi europei non esiste un corso di formazione di ecoendoscopia. In Francia, invece, è stato istituito dal club francese di EUS un programma ufficiale di formazione della durata di 2 anni dove 20 endoscopisti frequentano un corso teorico di 4 settimane e 20 sessioni pratiche di EUS, ciascuna della durata di un giorno.

Il 76% dei rispondenti al questionario riferiscono di aver appreso la metodica osservando colleghi più esperti o in modo autodidattico, mentre il 42% di aver seguito un corso di formazione, ed il 26% aveva ricevuto il training formativo durante la specializzazione. Il materiale più utilizzato per l’apprendimento erano stati: libri su EUS (98%), CD-ROM (87%), congressi e meetings (80%); corsi dal vivo (70%).

In passato l’apprendimento dell’EUS si basava soprattutto sull’autoapprendimento e sul miglioramento dai propri errori. Oggi dopo oltre 20 anni dalla nascita dell’EUS, l’apprendimento deve avvenire sotto la supervisione di esperti e secondo le linee guida delle società scientifiche internazionali.

La competenza acquisita va poi mantenuta con un adeguato numero di esami, secondo una recente casistica devono essere effettuati 200/250 esami per anno. Quindi, l’EUS deve essere diffusa in centri di endoscopia con un bacino d’utenza di almeno 350.000-400.000 abitanti.

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